Tuoko suuruus mukanaan ekonomian pelastaen kansalaisten palvelut? Polemiikki pyysi asiantuntijoita etsimään kuntauudistuksen avainta Suomen kartalta.

Pienkunta, suurkunta, lähikunta, aluekunta, vastuukunta, piirikunta, maakunta vai valtakunta? Mistä löytyvät menestyksen avaimet kansalaisten peruspalveluille? Entä annetaanko kuntauudistuksessa paikalliselle osaamiselle onnistumisen mahdollisuus?

Hallinto- ja kuntaministeri Henna Virkkusen (kok.) käynnistämä kuntauudistus on synnyttänyt kuntakentällä poikkeuksellisen paljon hämmennystä yhden sapluunan ajattelumallin ansiosta. Mutta taipuvatko kaikki kuntapalvelut vahvan peruskunnan käsiin?

– Emme mitenkään suoriudu yhdellä ainoalla mallilla kuntapalveluista. Kunnat ja alueet ovat niin erilaisia, että erilaisuus on tunnistettava palveluiden järjestämis- ja rakenneratkaisuissa. Ellei tunnisteta, ei uudistuksessa synny kestävää jälkeäkään, Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen ylijohtaja, KTT Aki Kangasharju sanoo.

Kangasharjun mukaan väestöennusteet ja tilastofakta puhuvat kunta- ja palvelurakenteiden uudistamisen puolesta. Kunnilla ei ole menemistä 2020-luvulle nykyisenlaisilla rakenteilla.

Jos Kangasharju saisi itsevaltiaan tavoin pensselöidä suuntaviivat suurelle kuntauudistukselle, kansantaloustieteilijänä hän kääntäisi huomion isoon yhtälöön, jossa ratkotaan kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmä, kuntien tehtäväkuorma sekä erikseen vielä terveydenhuollon järjestämisvastuu.

Rahoitusjärjestelmä kannustavaksi

Suurimmat paineet kohdistuvat Kangasharjun mielestä kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmään.

– Rahoitusjärjestelmän tulisi kannustaa kuntia toimimaan tehokkaasti ja etsiytymään sen kokoisen kaverin kainaloon, jonka kanssa löytyisi rahkeet rahoittaa toiminta ja turvata palvelut. Tähän asti valtionosuusjärjestelmä on rangaissut kuntia liitosten tekemisestä.

Kangasharju linjaisi valtion ja kuntien työnjaon melkeinpä yksioikoisesti: valtio ohjaisi uudistusta rahoitusjärjestelmän kautta, mutta kunnat valitsisivat liitoskumppaninsa itse.

– Paras tieto luontaisista liitoskumppaneista löytyy paikallisella tasolla. Riittää, että valtio osoittaa tahtonsa uudistuksen suunnasta.

Seuraavaksi Kangasharju kääntäisi katseen kuntien tehtäväkuormaan.

– Jos tavoitteena on kestävä kuntatalous, on uskallettava arvioida kuntien tehtävät uudelleen. Aivan erikseen haluaisin tarkasteltavan terveydenhuollon järjestämisvastuuta. Suoriutuuko minkäänlainen kunta enää terveydenhuollon vastuista vai tarkoittaako kuntien järjestämisvastuu vain jatkuvaa altavastaajana olemista?

Paineet kuntarakenneremonttiin pienenisivät oleellisesti, jos terveydenhuolto siirrettäisiin kuntia suuremmalle tasolle.

– Ehkä jopa yhden kansallisen rahoittajan vastuulle. Mutta mitä tehdäänkin, lyhyellä aikavälillä rakenneuudistuksilla ei saada minkäänlaisia säästöjä aikaan. Sihti pitää asettaa reilusti ainakin vuosikymmenen päähän, jolloin suuret ikäluokat alkavat olla hoivaiässä.

Kangasharju muistuttaa, että jos rakenteellisilla uudistuksilla tähdätään maksimituottavuuteen, pienten kuntien "kurmuuttaminen" ei tuota haluttua tulosta.

– Katse pitää kääntää metropolialueelle ja suurille kaupunkiseuduille, joissa kuntarajat synnyttävät tehottomuutta.

Kangasharju toivoo, että uudistus etenisi kuntavetoisesti.

– Mutta jos kunnat eivät kykene päätöksiä tekemään, vaan valitsevat Kreikan tien, on valtion tehtävä päätökset kuntien puolesta.

Maakunta on minimitaso

Entä millaisen tarkasteluskaalan ansaitsee terveydenhuolto? Markku Lehto on sopivasti "sisällä" substanssissa, mutta "ulkona" päivänpolitiikasta ja kuntauudistuksesta voidakseen vastata kysymykseen. Lehto jäi eläkkeelle sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikön tehtävistä tammikuussa 2007. Hän ehti luotsata STM:ssä sekä kansallista terveyshanketta että Paras-hanketta. Nyt käynnissä on lyhyehkön ajan sisällä kolmas suuri uudistushanke, jota Lehto sanoo seuranneensa mielenkiinnolla, mutta myös hivenen hämillään.

Lehdon käsissä arkkitehdin skaalatikun asteikko on vähintäänkin maakunnan mittainen. Suurinkin kunta näyttää liian pieneltä suoriutuakseen sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä, jos tavoitteena on nykyisen hallitusohjelman mukaisesti siirtää vieläpä erikoissairaanhoidon vastuita kunnille.

– Jos tavoitellaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota, puhumme todennäköisimmin alle 20 sosiaali- ja terveyspiirin mallista. Kaikki nykyisistä sairaanhoitopiireistäkään eivät ole riittävän vahvoja suoriutuakseen tällaisesta kokonaisuudesta.

Lehdon mukaan peruserikoissairaanhoito ei taivu runnomallakaan työssäkäyntialueen kokoisiin kuntiin.

– Ymmärrän, että erikoissairaanhoidon edellyttämä 150 000 asukasta kuulostaa suurelta kunnan vähimmäisasukasluvulta, vaikka sellaisia kuntia onkin olemassa. Mutta sosiaalisen vastuun ja lähidemokratian toteuttajana työssäkäyntialuekin on liian suuri.

Viime kädessä on kysyttävä, voiko sama kunta toimia palvelujen järjestäjänä, alueellisen maankäytön suunnittelijana ja kansalaisten lähiyhteisönä.

– Olen edelleen samaa mieltä kuin kuusi vuotta sitten kirjassani "Takaisin tulevaisuuteen". Onnistunut ratkaisu ei perustu yhteen kuntatyyppiin. Koko maan kattavan palveluverkoston järjestämiseksi ja maankäytön suunnittelemiseksi tarvitaan noin 20 suurkuntaa ja niiden sisällä kotikuntia sosiaalisen pääoman, "veljeyden" ja lähivastuun vahvistamiseksi.

Markku Lehto kysyykin, millaisia terveydenhuollon valintoja kuntauudistukselta nyt halutaan?

– Asiantuntijoiden viesti on ollut se, että perus- ja erikoissairaanhoidon vastuuta ei tulisi jakaa, eikä silloin kannata puhua maakuntaa pienemmästä tasosta, Lehto tiivistää.